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时间： 2013-08-19 17:29 在线预约 | 在线咨询 QQ:2429126501 | 电话：028-83357-079
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姓名
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性别
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男 □
女 □
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民族
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出生
年月
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身份
证号
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联系
电话
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家庭
地址
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邮政
编码
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疾病诊断
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诊断机构名称
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监护人姓名
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与患者
关系
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电话
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监护人家庭地址
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邮编
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家庭经济状况
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1.家庭人均收入低于当地城乡居民
低生活保障线 □
2.农村领取社会救济金 □
3.家庭经济困难 □
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户口
类别
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农业户口 □
非农业户口 □
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享受医疗保险情况
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1.享受城镇职工基本医疗□ 2.享受农村合作医疗 □
3.享受医疗救助□ 4.享受其他医疗保险□ 5.无医疗保险□
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个人或
监护人
申请
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申请人：
年 月 日
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居（村）委会
意见
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审核人：
公 章
年 月 日
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乡镇(街道)残联
意见
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审核人：
公 章
年 月 日
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县（市、区）残联
审批意见
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审核人：
公 章
年 月 日
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市（州）残联审批
意见
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审核人：
公 章
年 月 日
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